慢病医防融合分级诊疗指南

Guidelines for graded diagnosis and treatment of chronic disease with medical and prevention integration

T/CRHA 150-2025 科学研究和技术服务业

现行

标准状态

发布日期

2025-03-25

实施日期

2025-03-31

基础信息

标准号

T/CRHA 150-2025

团体名称

中国研究型医院学会

包含专利

标准分类

中国标准分类号

CCS C 05

国际标准分类号

11.020

行业分类

M734 医学研究和试验发展

标准层级

团体标准

适用范围

本文件提供了慢病医防融合分级诊疗相关的机制框架、管理机制、服务团队、全程管理和支撑平台的指导。 本文件适用于省/市/县各级卫生健康行政部门、医疗卫生服务机构、健康管理相关企业等医防融合的机构开展慢病医防融合分级诊疗工作。

主要技术内容

本文件提供了慢病医防融合分级诊疗相关的机制框架、管理机制、服务团队、全程管理和支撑平台的指导。本文件适用于省/市/县各级卫生健康行政部门、医疗卫生服务机构、健康管理相关企业等医防融合的机构开展慢病医防融合分级诊疗工作。

起草单位

北京大学医学部血管健康研究中心、国家卫生健康委卫生发展研究中心、甘肃省第三人民医院、郑州大学公共卫生学院、江苏省人民医院(南京医科大学第一附属医院)、北京协和医院、首都医科大学附属安贞医院、北京大学第三医院、北京大学第一医院、甘肃省人民医院、广东省第二人民医院、首都医科大学附属北京妇产医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、衡水市卫生健康委员会、南阳市中医药发展局、北京大学首钢医院、解放军总医院第八医学中心、首都医科大学附属宣武医院、北京大学人民医院、北京市眼科研究所、北京市海淀区温泉中心卫生院、中国中医科学院西苑医院、中国研究型医院学会、解放军总医院第三医学中心、郑州人民医院、青海省人民医院、新疆建设兵团十三师红星医院、云南省昆明市延安医院、解放军总医院第一医学中心、首都医科大学附属北京胸科医院、北京华医共享医疗科技有限公司、山东省卫生健康委员会、清华大学第一附属医院、成武县人民医院、寿光市卫生健康委员会、潍坊市卫生健康委员会、海阳市卫生健康委员会、河北省故城县人民医院、河南省林州市中医院、北京市房山区卫生健康委员会、河北省医科大学第二附属医院、河南省唐河县中医院、海南省疾病预防控制中心、河南经方云科技有限公司、甘肃省东乡族自治县人民医院、河南省济源市第二人民医院、洛阳市中心医院、大兴区人民医院、河南省人民医院、山东省海阳市中医院、门头沟区卫生健康委员会、广东省阳西总医院人民医院、衡水市第三人民医院、河南大学第一附属医院、北京大学第六医院、天津滨海新区卫生健康委员会、广西中医药大学第一附属医院、兰州大学第二医院、甘肃省妇幼保健院(甘肃省中心医院)、秦皇岛市卫生健康委员会、德州市卫生健康委员会、衡水市疾病预防控制中心、三明市卫健委、浙江大学医学院附属第一医院、国家市场监督管理总局国家标准技术审评中心、中国医学科学院广安门中医院、山西阳泉市第一人民医院、广州医科大学卫生管理学院、中关村华医移动医疗技术创新研究院

起草人

刘丰梅、苗艳青、尹江疆、时松和、王贵强、方伟岗、赵俊、马长生、刘晓光、孙劲旅、周晟、周其如、阴赪宏、王旭东、王南南、高卫红、居艳梅、崔书克、王宏宇、丁红、郭秀海、赵新菊、侯胜平、陈晖、樊茂蓉、王倩倩、徐春、时展、陈雪娇、张强、安占天、尚红霞、杨海君、孙树学、邢靖、牛永红、胡建立、阎文军、平雨华、李战胜、孟庆宇、刘先富、王中旭、阎雪、郝栋、陈涛、崔海洋、马光荣、任海燕、闫宏宪、袁景林、赵秋平、邢京禹、胡亚娟、关登海、苑丽双、张宏雨、孙洪强、杨燕峰、俞渊、张正义、高振谦、宋学谦、冯博梁、王一敏、张琦、吴得安、李星辉、昝香怡、王卫凯、张瑜、王正、杜毅龙、陈志全、周显葆、陈大进、计雄飞、杨学东、马迎光、范阳东、冯林涛、陈文武、毛卫春

T/CRHA 150-2025 相关专题

T/CRHA 150-2025 标准解读

一、标准核心修订内容汇总

  • 医防融合机制重构:新增临床诊疗与公共卫生服务深度融合的考核维度,明确基层医疗机构在慢病筛查、随访与干预中的主体责任,打破原有预防与治疗分离的管理壁垒。
  • 双向转诊标准量化:细化高血压、糖尿病等主要慢病的上转与下转临床指征,将转诊条件从定性描述转化为可测量的生化及体征指标,消除转诊过程中的主观随意性。
  • 数字化管理要求升级:增补慢病健康档案区域互联互通条款,规定跨机构间诊疗数据、随访记录的实时共享标准与隐私保护机制,确立数据流转的安全基线。

二、关键技术要点深度解读

  1. 分级风险评估模型
    风险等级评估指标要求随访频次
    高危(红标)存在靶器官损害或合并临床并发症每月至少1次面访
    中危(黄标)指标控制不达标且无并发症每季度至少1次面访
    低危(绿标)指标持续达标且无并发症每半年至少1次面访
  2. 转诊合规控制点:上转需具备基层连续两次干预无效记录或突发急危重症指征;下转需提供二三级医院制定的后续康复与用药方案。所有转诊行为必须通过统一信息平台留痕备查。
  3. 同质化干预路径:确立基于循证医学的慢病标准化处方库,要求基层机构在药物遴选、生活方式干预上与上级医院指南保持高度一致,确保分级诊疗质量均等化。

三、主要条款行业应用规范

  • 基层首诊与网格化管理:社区卫生服务机构与乡镇卫生院需建立辖区内慢病患者动态台账,执行首诊负责制,将健康干预深度融入日常临床诊疗流程。
  • 专科联盟协同准则:二三级医院需设立慢病联合门诊或远程会诊中心,为基层提供常态化技术指导。专家下沉服务时长与带教质量纳入机构等级评审核心指标。
  • 数据质控与上报规范:各级机构需按月向区域慢病管理平台上传标准化随访表单与检验结果。数据完整率需达到百分之九十五以上,逻辑错误率控制在百分之二以内。

四、标准实施价值与落地建议

标准实施有效破解了预防与治疗割裂的行业痛点,通过明确权责边界与技术标准,构建连续性、全周期的慢病闭环管理体系,可显著降低急性并发症发生率及区域医疗总费用。
  • 信息化基建适配:区域卫生行政部门应牵头升级电子健康档案系统,开发符合指南接口规范的医防融合模块,实现公卫与临床系统数据自动抓取与双向同步。
  • 医保支付协同优化:建议医保部门探索基于慢病管理效果的按人头打包付费机制,将规范管理率与控制达标率作为基金结余留用的核心考核权重。
  • 全科能力常态化提升:医疗机构需建立长效培训机制,依托标准中的临床路径开展实战演练,全面提升全科医师对复杂慢病合并症的早期识别与规范化处置能力。
解读由标准下载站独家提供,解读不等同于标准原文,应以标准原文为准

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